KOGNİTİF REHABİLİTASYON
Kognisyon Nedir?
Kognisyon psişik bir sistemin ona gelen bütün uyaranları işlemesi esnasında gösterdiği faaliyet grubudur. Başka bir deyişle kognisyon yahut biliş; algı, hatırlama, düşünme, muhakeme, yargılama gibi bütün bilgi yollarını kapsayan genel bir terim olarak tanımlanabilir. Kognitif yapı kavramı, kişinin geçmiş yaşantısını, günlük yaşantısıyla bağlantılı, hiyerarşik, kavramsal plana göre düzenlemesi için kullanılır
Kognitif İşlev Bozukluğu Ne Demektir?
Kognisyon,
dışarıdan insan zihnine gelen verilerin, zihinde önceden var olanlarla
işlenerek düzenlenmesine verilen isimdir. İnsanların zihnine dış dünyadan
sürekli bilgiler akar. Bu bilgiler olduğu gibi zihne alınmaz, birçok aşamadan
geçerek düzenlenir ve sonra kullanılır. Bu veriler, algı, düşünce, dil, duygu
gibi aşamalarda işleme tabi tutularak değerlendirilir, düzene sokulur ve
sonuçta bilgi ortaya çıkar. Her insan, gelen verileri yaşantısına, duygularına
ve düşüncelerine göre farklı yorumlayıp düzenler. Kognitif işlev bozukluğu;
algı, hatırlama, düşünme, muhakeme, yargılama gibi alanların biri ya da
birkaçında ortaya çıkan ve işlevselliği bozan bir süreçtir.
MS’de Kapladığı Yer ve Önemi Nedir?
Multiple Skleroz
hastalığının zengin belirtileri içerisinde kognitif işlev bozuklukları da yer
almakta ve MS’li birçok insanda kognitif işlev bozukluğu günlük hayatı
etkileyen önemli bir etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Beynin patolojik
değişikleri ile kognitif bozukluklar
arasında bağlantı kurma çabaları özellikle son 20 yıl içerisinde artmıştır.
Lezyon lokalizasyonu, aktif inflamasyon durumu, yıkım ve tamir süreçlerinin
dengesi, lezyon gelişim hızı gibi birçok etkenin kognitif işlevleri ne şekilde etkilediği günümüzde tam
olarak aydınlanmış değildir. Standardizasyonu sağlanmış nöropsikometrik testler
ile yapılan çalışmalarda MS hastalarının %40-60’ında kognitif etkilenme olduğu görülmüştür.
En
Sık Etkilenen İşlevler Nelerdir?
Etkilenme şekline
baktığımızda, sosyal yetiler ve dil e ait işlevler göreceli olarak korunmakla
birlikte, içgörü ve problem çözme yeteneğinde bozulmalar olarak karşımıza
çıkar. MS’de görülen kognitif etkilenme
tipleri geniş bir yelpaze oluşturur. En çok etkilendiği bildirilen kognitif işlevler: bellek-öğrenme ve geri çağırma,
sözel akıcılık-kelime bulma, dikkat ve konsantrasyon, soyutlama ve problem
çözme, planlama ve programlama, bilgiyi işlemleme, yargılama ve çözümleme,
görsel-mekansal işlevler.
MS hastalarında en sık etkilendiği
bildirilen işlevler ile ilgili özellikler:
Öğrenme ve Bellek: Bellek terimi, geçmiş deneyimlerin
anımsanması ile ilgili çeşitli faktörleri içeren bir genellemedir. Anımsama
ise, bilince çıkarabilme ve sözel olarak ifade edebilme yeteneğinin
göstergesidir. MS hastalarında en sık bildirilen bilişsel etkilenme bellek
bozukluğudur. Sözel ve görsel girdilerin uzun süre sonra kendiliğinden
hatırlanmasında %20-42 oranında etkilenme bildirilmiştir. MS’de bellek
etkilenmesi Alzheimer tipi bunamadan tamamen farklıdır. Alzheimer hastalarının
bilgiyi depolama zorlukları vardır. MS’de ise sorun, depolanmış bilgiyi tarama
ve geri çağırma süreçlerindedir. Alzheimer hastaları not defteri veya benzeri
hatırlatıcı malzemeler kullanamazlar, çünkü bu malzemeleri neden taşıdıklarını
hatırlayamazlar. MS hastalarının öğrenme süreleri biraz uzamıştır, bilgi
depolama güçlüğü yoktur, ancak bilgiyi işleve sokmakta güçlük çekerler. Not
defteri ya da benzer şekilde hatırlamayı kolaylaştıracak araçlar günlük yaşamda
çok yardımcı olur.
Dikkat: Dikkatin, belirli bir obje ya da
fikrin seçilmesi, değerlendirilmesi ve ona yanıt verilmesi için gerekli
zihinsel ayıklama ve seçim işlemi olduğu söylenebilir. MS hastalarında en erken
bozulduğu bildirilen bilişsel işlev dikkat ve dikkati sürdürebilme becerisidir.
Dikkat bozukluğu, bilişsel işlev bozukluğunun saptanmasında en önemli belirti
olabilir. Hastaların dikkat ile ilgili testleri yaparken dikkati sürdürmekte
güçlük çektikleri ve tepki zamanının uzadığı görülmüştür. Zayıflayan dikkatin
günlük yaşamı çok az etkileyeceği düşünülebilir, ancak bu doğru değildir.
Örneğin telefon numaralarını veya sayıları akılda tutarak hızla çevirmek, her
zaman bir yere yazarak çevirmekten daha kolaydır. Kasiyerlik, muhasebe ya da
benzeri bir işte çalışan kişinin hesaplama ve para işlerinde dikkat etkilenmesi
nedeni ile zorlanması da örnek olarak verilebilir.
Görsel- Mekansal İşlevler ve
Yapıp-Çatma:
Görsel-mekansal algı, objenin uzaydaki yerinin ve ne olduğunun algılanması( yüz
tanıma, bir çizimin ayrıntıları ile birlikte doğru olarak algılanabilmesi vb.),
yapıp-çatma yetisi ise, bu algılamadan sonra el göz koordinasyonunun
kullanılarak motor bir işlevin oluşturulabilmesidir(küplerle kule yapma,
paralel iki çizgiyi çizebilme vb.). MS hastalarında diğer işlevlerden bağımsız
olarak görsel işlev bozukluğunun var olduğu bildirilmiştir. Cisimlerin
şekillerini, yer ve konumlarını, üç boyutlu yapılarını, benzerliklerini ve
farklılıklarını ayırt etmekte oldukça önemli olan görsel-mekansal işlevlerde bozulma, ek bilişsel ve fiziksel
bozukluklar da eklendiğinde günlük işlevlerin yerine getirilmesini ciddi
derecede bozar.
Bilgiyi İşleme-Yürütücü İşlevler: Farklı durumların gerektirdiği
planlamayı yapabilme ve bunu uygulayabilme olarak özetleyebileceğimiz yürütücü
işlevlerdeki bozukluk, MS hastalarında sık olarak karşımıza çıkar. Bu bozulma
bilgiyi işlemleme, soyutlama, planlama ve programlama yetilerinde ya da sözel
akıcılıkta olabilir. Yürütücü işlevlerdeki bozukluk, MS hastasının sosyal
işlevlerinde ve yakın çevresi ile ilişkilerinde bozulmaya yol açan ve özürlülük
derecesini arttıran en önemli etkendir.
MS’de bilişsel işlev bozuklukları ile hastalığın diğer
özellikleri arasındaki ilişki:
Bilişsel işlev bozukluğu MS hastalarının her
birinde farklı zamanlarda farklı şekilde ortaya çıkar. Bazıları hiçbir bilişsel
tutulum göstermezken bazıları çok az, bazıları da ağır tutulum gösterir, bir
kısmı da bilişsel işlevlerin belli alanlarında güçlük çeker. Özürlülük derecesi
ile bilişsel etkilenme düzeyi arasında ilişki yoktur. Hastalık süresi ile
bilişsel etkilenme düzeyi arasında da bir ilişki yoktur. MS tipi ile bilişsel
işlev bozukluğu arasındaki ilişki çok zayıftır, MS’in herhangi bir formuna özel
gelişmez. Bilişsel işlev bozukluğu ataklar sırasında artabilir ve atak
sonrasında düzelebilir. İlerleyişi MS’e oranla son derece yavaştır.
Günlük Hayatı Nasıl Etkiler?
Bilişsel işlev
bozukluğu olan MS hastalarının %16’sının, olmayanların ise %44’ünün çalışabildiği
bildirilmiştir. Bilişsel işlev bozukluğu olan bazı MS hastaları birkaç işi bir
arada yapamayabilir, işleri planlama ve programlamada zorluk yaşayabilir.
Uyaranların fazla olduğu ortamlarda belli bir konuya dikkatini yoğunlaştıramaz
ve söylenenleri anlayamaz. İş yerinde, sosyal ilişkilerde, alışverişte, aile
yaşantısında sorunlar yaşanabilir. Yanlış anlaşılma, yalnız bırakılma ve
suçlamalar olabilir. Hastanın özgüveninde azalma, sıkıntıda artış, anksiyete,
depresyon ve boşluk hissi ortaya çıkabilir.
MS’de Bilişsel İşlev Bozukluğunun
Tedavisi:
Bilişsel etkilenme
derecesi fiziksel özürlülük derecesi ile ilişkili değildir, bilişsel bozukluğun
ilerleme derecesi hastaya göre farklılık göstermesine rağmen, hızlı kötüleşme
nadir görülür. Bilişsel etkilenme bir kez ortaya çıkmışsa bunun zaman
içerisinde kendiliğinden düzelmesini beklemek pek anlamlı değildir. Baş etme
yöntemleri: bilgi, bilinçlenme, nöropsikolojik ve bilişsel rehabilitasyon(özgül
dikkat ve hafıza eğitimleri), bilişsel işlev bozukluklarını düzeltmeye yönelik
ilaç tedavileri, bilişsel terapi, destekleyici yöntemler.
MS’de Kognitif Rehabilitasyon Sürecinin
Gerekliliği
Bilişsel işlevleri
bozuk olan MS hasta grubunun, sağlam olanlara göre günlük yaşam
aktivitelerinde, ev işlerinde ve sosyal ilişkilerde daha fazla zorlandıkları
bilinmektedir. Bilişsel rehabilitasyonda amaç, günlük yaşam aktivitelerinde
gerekli olan bu bilişsel işlevleri yapılandırmak ve desteklemektir. Bilişsel
rehabilitasyon hastanın emosyonel durumunu düzenlemek, kendisinde var olan
problemi görmesini sağlamak ve motivasyonunu arttırmak için gereklidir. Amaç
etkilenmiş olan bilişsel işlevleri geri getirmek değil, var olan bozuklukları,
sağlam işlevleri kullanarak güçlendirmek ve günlük yaşamda kullanabilmeyi
hastalara öğretmektir.
Program:
1.
Ölçüm
2.
Multipl skleroz zemininde gelişen kognitif disfonksiyonun
rutin klinik nörolojik muayenede saptanması güçtür zira hastaların konuşma
yetileri ve entellektüel fonksiyonları genellikle korunmuştur(Rao SM: Neuropsychology of multiple
sclerosis: a critical review. J. Clin. Exp. Neuropsychol. 8, 503-542;1986).
Yakın zamanlı çalışmalar MS hastalarının %25’inde kogntif yakınmalar olduğunu,
nöropsikolojik testler kullanıldığında ise hastaların %50’sinde kognitif
bozukluk saptandığını, hastaların
%10’unde kognitif
bozukluğun demans tanısı kriterlerini dolduracak düzeyde olduğunu
göstermektedir (Rao SM: Neuropsychology
of multiple sclerosis: a critical review. J. Clin. Exp. Neuropsychol. 8,
503-542;1986, Rao S, Leo G, Bernardin L, Unverzagat F: Cognitive dysfunction in
multiple sclerosis. Frequency patterns and prediction. Neurology 41,
685-691;1991). Hastalarda genellikle hafıza, dikkat, bilgi işleme hızı ve
vizyospasyal işlevlerin bozulduğu bir subkortikal demans profili görülür(Rao SM: Neuropsychology of multiple
sclerosis: a critical review. J. Clin. Exp. Neuropsychol. 8, 503-542;1986).
Hastalarda kognitif işlev bozukluğunun saptanması ve ölçülmesi, bu işlev
bozukluğunun çalışma, yaşam kalitesi ve sosyal hayat üzerinde muhtemel olumsuz
etkileri nedeniyle önemlidir.
Tarama testleri ayrıntılı nöropsikolojik test gerektiren
bireyleri tayin etmek için son derece önemlidir. Multipl sklerozda en sık
kullanılan tarama bataryaları brief repeatable battery of NP tests(BRB-NP),
repeatable battery of the assesment of NP status(RBANS), screening examination
for cognitive impairment(SEFCI), ve NP screening battery for MS status(NPSBMS).
Bu bataryalar tipik olarak Alzheimer hastalığı gibi primer olarak serebral
korteksi tutan hastalıkları saptamak için kullanılan Folstein mini-mental durum
muayenesine üstündürler(Folstein M,
Folstein S, McHugh P: 'Mini-mental state'. A practical of patients for the
clinician. J. Psychiatr. Res. 12, 189-198 (1975). Beatty W, Goodkin D: Screening for cognitive impairment in multiple
mental state examination. Arch. Neurol. 47, 297-301 (1975). bu tarama bataryalarını
doğrudan karşılaştıran çalışmalar, kognitif bozukluğu saptamada SEFCI
veNPSBMS’nin RBANS’a üstün olduğunu
ancak BRBNP’nin kognitif bozukluğu tanımada SEFCI’dan üstün olduğunu
göstermektedir. Bu nedenle çalışmamızda BRBNP kullanılmıştır.
3.
Bilinçlendirme
MS’li
hastalarda çeşitli sorunlara bağlı olarak günlük yaşam aktivitelerinde
zorlanmanın hastalığın ilk yıllarında başladığı; ince ve kaba motor aktivitede
bozulmanın tanıdan yaklaşık 5 yıl sonra başladığı, duyusal, emosyonel ve
bilişsel sorunların ise 10 yıl sonra yoğunlaştığı rapor edilmektedir. Ancak bu
hastalıkta semptomların bireye özgü bir seyir izlediği de vurgulanmaktadır. Bu
nedenle hastanın klinik durumuna uyan dinamik bir semptom yönetimi planı
geliştirilmeli ve her bir semptoma yönelik girişimler planlanmalıdır. Planlama
aşamasının ilk ve en önemli adımı hastanın bilinçlendirilmesi, kendisinde
varolan bozukluk hakkında farkındalık kazanması ve tedavi prosedürüne tam
uyumunun sağlanmasıdır.
4.
Grup ve
Bireysel Eğitim
Tüm
kronik hastalıklarda olduğu gibi bu hastalıkta da eğitimin amacı hastaya
otonomi kazandırmak ve onu sağlığı konusunda karar verebilir duruma
getirmektir. Yapılan çalışmalar hasta eğitiminin hastalığa uyumu kolaylaştırdığını
ve yaşam kalitesini artırdığını ortaya koymuştur. Yetişkin eğitimi ilkelerine
göre hazırlanan eğitim programı, bireysel olabileceği gibi küçük gruplar
şeklinde de uygulanabilir. Eğitim, hastalığın aşamasına göre olmalıdır: Yeni
tanı konulmuş hastaya diyet, egzersiz, hastalıklardan korunma, düzenli sağlık kontrolü
vb. genel sağlığı sürdürme ve toplumsal destek kaynakları; erken dönemde tedavi
seçenekleri, tamamlayıcı tedaviler, atak tetikleyicileri, çalışma yaşamı, rol
değişiklikleri; geç dönemde ise ev ortamı değişiklikleri, sosyalizasyon, mental
sağlık, kişisel bakım ve komplikasyonların önlenmesi vb. konularında eğitim
verilmelidir. Stresin immünolojik hastalıklarda atakları tetiklediği
bildirildiğinden, stres yönetimi de eğitim konuları arasına alınmalıdır.
5.
Özgül
Dikkat Eğitimi ve Bozulan Diğer Alanlara İlişkin Eğitimler
6.
Depresyon,
Anksiyete, Somatizasyon gibi Psikopatolojilerin Kontrolü
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder