DİYABETLİ BİREYE YAKLAŞIM VE DAVRANIŞ DEĞİŞİM STRATEJİLERİ(DERLEME)

Diyabet li Bireye yaklaşım ve Davranış Değişimi

Davranışsal değişiklik

Davranışsal determinant

Eğitimsel müdahale

Erken dönemlerde eğitmenler hastaya tüm bilgileri vermeye çalışmışlardır. Oysa yakın zamanlı çalışmalar tüm ayrıntıları değil hastanın kendine bakımını sağlayacak bilgileri vermekten yanadır. Belki de verilen bilgiler aslında bir hedef değil sadece gerekli davranış değişikliklerini sağlamak için bir araçtır. DM eğitiminin etkili olduğu bilinmekle beraber nasıl etki ettiği ve kimlere etki ettiği bilinmemektedir. Bu durumda “Faklı kişiler farklı eğitim tiplerine ihtiyaç duyuyor mu?” sorusu gündeme gelmektedir.

Bilgi, gerekli davranış değişiklikleri için aracı veya moderatör olabilmektedir.

Tablo 1. Diyabet eğitimi sonuçlanışının potansiyel aracıları:

Faktörler                                                                                           Yorumlar

Hazırlayıcı (Predispozan) Diyabete özel olan (önceki değişiklik denemeleri, kontrolün diyabetik yeri) Diyabete özel olmayan(başa çıkma stratejileri, psikiyatrik bozukluklar)	Predispozan faktörlerin öz bakım davranışı üzerindeki etkileri genellikle ihtiyaç, niyet, kaynak/engeller ve presipitan faktörlerin karakteristikleri gibi faktörler üzerinden etkili olur.
İhtiyaç Değerlendirilmiş (tanı konulmuş komplikasyonlar, metabolik kontrol, sağlayıcı önerileri) fark edilen ( komplikasyon korkusu, risk algıları)	Değerlendirilmiş ihtiyaçlar bireyin dışından gelir; fark edilen ihtiyaçlar davranışa yön veren internal, subjektif ihtiyaçlardır (örn: sağlık algıları)
Değişime hazırlık/niyet Değişim miktarı Değişim zamanı Değişim kesinliği	Hazırlık niyetten daha yeni bir konsepttir; Miktar: Ne kadar değişim isteniyor, hangi özel değişim isteniyor? Zamanlama: Hazırlık araştırmalarının temel sorusu: Farklı zaman noktaları fark yaratıyor mu? Kesinlik: Yeni konsept, değişme yeteneği için özgüveni sağlar (bazen öz-etkinliğin elemanı olarak değerlendirilir)
Presipitan İnternal ipuçları(hipoglisemik/hiperglisemik semptomlar Eksternal ipuçları(SMBG sonuçları, davranışsal sözleşmeler, anımsatıcılar, eğitimin kendisi)	Niyet/hazırlık yerleştiğinde etki gerçekleşir.  İnternal ipuçları: Semptomlar tarafından yönlendirilir. Bunlar (semptom tanıma ve yorumlama haricinde) müdahale için en iyi hedefler değildir; Eksternal ipuçları: Müdahale ve eğitim için uygun hedeflerdir.
Sağlama (kaynak) / engelleme (bariyer) Kişisel (tedavi bilgisi/yetenekleri, öz-yönetim etkinliği, algılanan tedavi etkinliği) Sosyal şebeke (enstrümental/emosyonel destek, profesyonel destek) Toplumsal kaynaklar (sağlık sistemi, toplu taşıma sistemi)	Niyet bir sefer oluştuktan sonra, bariyer ve kaynaklar niyetin ne derecede etkin olarak gerçekleştirildiğini etkiler. Bilgi: Niyeti etkinliğe dönüştürmede özgün bir bariyer olarak iş görür (Bilmediğiniz bir şeyi yapamazsınız). Öz-yönetim etkinliği: Etkinliğin azlığı aksiyonu azaltır mı? Algılanan etkinlik: Tedavi sağlayan beklenen sonuçlanım hakkındaki inanışlar Sosyal şebeke: Kişiler arası düzeyde destek temel anahtar Enstrümental destek:  Belirli bir görev için yardım Emosyonel destek: Daha çok öz-yönetim için cesaretlendirme Profesyonel destek: Hastaların kendi diyabetlerini yönetmelerine yardım Toplumsal kaynaklar: Sağlık sistemi kaynakları, diyabet uzmanlarının varlığı, sağlık merkezlerine ulaşım imkânı.

Tablo 2.

Eğitim hedefleri ve uygulama/müdahale ilişkisi

Eğitim Hedefi  /  Müdahale

Bilgiler, inanışlar	Didaktik eğitim: risk ve faydalar hakkında bilincin arttırılması; hastalara uygun öz-bakım kararları vermelerinin öğretilmesi
Yetenekler	Demonstrasyon/geribildirim: yeteneklerin nasıl kullanılacağının gösterilmesi; performansın gözlenmesi, hataların düzeltilmesi
Niyetler	Hedef belirlenmesi: heyecanlandırıcı ama gerçekçi,  özgün ve uygun hedeflerin oluşturulması; sadakati arttırmak için davranışsal sözleşme
Bariyerler	Problem çözme: hastalara hedefleri gerçekleştirmek için bariyerlerin üstesinden gelmek konusunda yardım
Öz-etkinlik, tükenmişlik	Destek/danışmanlık: hastaların pozitif emosyonel iyilik halinin sürdürülmesine yardım

Davranış Değişimi Modelleri:

1-      Davranış Değişikliğinin Aditif Modeli

• Varsayım: Durumlar ve müdahalelerin intrinsik etkileri vardır.
• İma: Değerlendirilen herhangi bir ihtiyaç için genel müdahale
• Kanıt: Standart eğitim çalışmaları
• Değerlendirme: Artan(çarpılan-katlanan anlamında) etki saklı kalabilir.

2-      Davranış Değişikliğinin Artan(bağlamsal) Modeli

• Varsayım: Müdahalelerin farklı evrelerde farklı etkileri vardır.
• İma: Farklı evreler için farklı müdahaleler
• Kanıt: İletişimin kişiselleştirilmesi etkili
• Değerlendirme: Model destekli, genelleştirilebilirliği bilinmiyor, maliyet-efektiflik(cost-effectivity) bilinmiyor.

3-      Davranış Değişikliğinin Evre Modeli

               

• Varsayım: Evreler boyunca progresif ilerleyen içeriksel model
• İma: Müdahaleler önceden belirlenmiş bir düzende gerçekleştirilmeli; progresyonu belirlemek için çok sayıda değerlendirme gereklidir.
• Kanıt: Bazı evreler diğerlerinden daha çok değişime sahip
• Değerlendirme: Modelin hala uygun şekilde test edilmesi gerekli

               

Sağlık inanıcı modeli, nedensel davranış modeli, transteoretik model, korunma motivasyonu modeli gibi çeşitli davranış modelleri DM ile ilişkilendirilebilir.

Davranış değişikliğinin evre modelinde (Stage-model)  hastaya uygulamalar önceden belirlenmiş bir düzen/sıra içinde verilmelidir. Uygulamaların sırası hastanın o sıradaki durumuna göre belirlenmelidir. Eğer hasta yeni bir evreye/duruma geçtiyse buna göre gerekli değişikliklerin yapılması gereklidir. Bu nedenle hastanın değerlendirilmesi, uygulama/müdahalenin verilmesi ve bir sonraki uygulama için hastanın tekrar değerlendirilmesi gereklidir. Eğer hastanın durumu değişmişse yeni duruma göre bir uygulama verilir, eğer değişmemişse aynı uygulama/müdahale veya bunun farklı bir formu verilmelidir.

Evre modeli uygulamasına bir örnek glisemik kontrol çalışmasıdır. İnsülin uygulaması atlayan-uyumsuz hastalar, insülin uygulaması atlamayan-uyumlu hastalara dönüşürken;  uyumlu hastalar, insülin dozunu ayarlayan-kendine bakan hastalara dönüşmüştür. Uyumsuz hastalardan kendine bakan hastaya dönüşen ise yoktur. Bu çalışma kabaca evre modelinin sade bir örneğini sunmaktadır. Üç farklı durumun sırasıyla evreleri temsil ettiği düşünülmektedir (tedavi uyumsuzdan kendine bakana dönüşüm). İlk iki evre farklı müdahalelere yanıtlıdır ve hastanın olduğu evreye uygun olarak verilmelidir (tedavi uyumsuz hastadan insülin dozlarını düzenlemesi değil öncelikle insülinlerini uygun saatlerde düzenli olarak alması istenmelidir).

Diyabette en çok ilgi çeken evre modeli, davranış değişikliği evrelerine dayanan transteoretik modeldir.

Bu modelin evreleri:

Precontemplation (düşünceye hazırlık, düşünme öncesi),

Contemplation (düşünme), 

Preparation (hazırlık),

Action (eylem) ve

Maintenance (sürdürme) evreleridir. Bu modelle ilgili çalışmalar değişmeye daha hazır olanların uygulamalar sonrasında daha büyük değişiklikler gösterdiğine işaret etmektedir.

Evre modelinin güçlü bir denemesi yapılmıştır. Model, birinci uygulamaya karar vermemiş, ikinci uygulamaya karar vermiş, üçüncü uygulayıcı evrelerini öne sürmüştür.  İki uygulama denenmiştir. Risk bilinçlendirme uygulaması ve bariyer azaltma uygulaması. Hipoteze uygun şekilde öne sürülen evre modelinde risk bilinçlendirmesi kararsız grupta en etkili iken, kararlı grupta bariyer azaltmanın en etkili olduğu görülmüştür.

(Behavioral İnterventions For Adeloscents With Type 1 DM)

Tip 1 Adölesan Diyabet Hastalarında Davranış Değişimi:

Tip 1 DM adölesanlar için çeşitli müdahaleler mevcuttur, bunlar genellikle hafif-orta etkili olmakla birlikte, teorik alt yapıya sahip olan müdahaleler diğer yöntemlere göre daha etkili olmaktadır.

Diabetes Patent Education Research: An Integrative Literature Review

Bu çalışmada iki temel uygulama vardır: eğitimsel ve psikososyal uygulamalar.

Eğitimsel uygulamalar kişinin kendine bakabilmesini sağlayacak, diyabet ile ilişkili bilgi ve yetenekleri kazandırır.

Psikososyal uygulamalar çeşitlidir. Sosyal yetiler, diyabet ile ilişkili problem çözme ve başa çıkma, iletişim yetenekleri gibi alanlarda deneyim ve bilgi arttırmayı hedefler. Bireysel veya aile danışmanlığı verilir. Çalışmalara göre erken dönemde elde edilen faydaların büyük çoğunluğu 12–24 ay içinde kaybedilmiştir.

Exploring the Connection Between Self-Efficacy and Effective Diabetes Self-f Management

Diyabet eğitiminin geliştirilmesi için hastalara kendi bakımlarında daha fazla rol verilmelidir. Hastalık ile aktif olarak öğrenmeleri sağlanmalı ve öz sağlık sonuçlanışlarını kontrol etmek için gerekli davranışsal değişiklikleri yapmaları için gerekli yeteneklerin öğretilmesi gereklidir.

Cochrane

Grup temelli programlar etkilidir. Bu etki glikozile hemoglogin,  açlık kan şekeri ve diyabet bilgisi gibi klinik değişkenlerde iyileşme sağlamaktadır. Gözlenen etki 12. aya kadar devam edebilmektedir. Eğer yıllık grup toplantıları ile devamlılık sağlanırsa klinik fayda da sürdürülebilmektedir.

Programların klinisyenler, diyetisyenler veya hemşireler tarafından verilmesi arasında belirgin bir fark gözlenmemiştir.

Güçlendirme, katılım ve erişkin öğrenme prensiplerini kullanan ve terapötik hasta eğitimine dayanan programlar etkilidir. Grup temelli eğitimlerde 4- 6 ya da 16- 18 katılımcı arasında anlamlı bir fark gözlenmemekle birlikte bireysel / grup temelli uygulamalar arasında da anlamlı fark gözlenmemiştir.

Stres management training in diabetes mellitus

Stres yönetimi eğitimi, stresi hafifleterek kan şekeri kontrolünde katkıda bulunuyor olabilir.

The clinical and cost-effectiveness of patient education models for diabetes: a systematic review and economic evaluation

Tip 1 ve 2 için DM eğitimi etkili ve yararlı ancak farklı yaklaşımların etkinliğini karşılaştırmak için

yeterli çalışma yoktur.