AFAZİ,BİLİŞSEL BOZULMALAR VE KOGNİTİF REHABİLİTASYON

Afazi  Bilişsel Rehabilitasyonu

Afazi ‘ nin Tanımı

•                    Sözel, işaretler ile veya yazılı bir şekilde iletişim kurabilme veya bu şekildeki iletişimleri anlamlandırabilme yeteneğindeki kayıplar .

•                    Dil dominant hemisferdeki odaksal beyin yaralanması sonucunda dilsel bozulma.

•                     İfadesel anlatım etkilenmenin en sık olduğu alandır.

Afazi : El becerisi  ile İlişkisi

•                    Nüfusun 93% ü sağ elini dominant kullanır.

•                    Sağ elini kullanan bireylerin %99u dilsel fonksiyonlar için beyninin sol hemisferini kullanır.

•                    Dilsel fonksiyonlar için, sol elini kullanan bireylerin, %70i sol hemisferi, %15i sağ hemisferi,%15i iki hemisferi birden kullanır.

Afazi ‘nin Sınıflandırılması

	İfade veya Akıcılık**	Algılama* veya Anlama
Broca (motor veya ifadesel)	Zayıf	İyi
Wernicke (algısal)	İyi	Zayıf
Global	Zayıf	Zayıf
* Okumayı içerir ** Yazmayı  içerir

Parafazi

Kelime parçalarını veya kelimelerin tamamanının yanlış yerlerde kullanılması. Bunlar arasında ağaşıdakiler bulunur:

Edebi veya Fonemik Parafazi: benzeri sesler ( örn. “kalem” yerine “salem” veya “fen” yerine “ten”).

 Sözlü veya Semantik Parafazi : Kelimeler aynı anlam sınıfındaki başka bir kelime yerine kullanılır (örn. “çatal” yerine “kaşık” veya “silgi” yerine “kalemtraş”).

Broca Afazisi

Motor Afazi.

Sözel çıktılar ile ilgili problem; anlama fonksiyonu sorunsuz kalır

Akıcı olmayan, tereddütlü, ve parafasik kelime dağarcığı ve karşılaştırma adlandırma ciddi şelikde bozulmuştur. Yazım ciddi şekilde etkilenmiştir.

•                    İçsel-dışsal ön lob felci, algılamanın korunması ve zayıf tekrarlama ile  akıcı olmayan, çaba gerektiren konuşma ile ilişkilendirilir.

•                    İzli parafaziler ve artikuler hatalar ile ilişkilendirilir ve genellikle telegrafik olarak tanımlanır.

Anomik Afazi

•                    Hafif motor afazisi

•                     Sözel çıktılarda sorun görünürken, anlama fonksiyonu zarar görmez.

•                    Kelime bulmada zorlanma ve hafif artiküler hatalar (genellikle sözel apraksi olarak bilinir.)

Transkortikal Motor Afazisi

•                    Felç ön lobda bulunur; Broca bölgesinin üstünde, altında veya Broca ‘ nın içindeki korteks altı bölgesinde.

•                    Akıcı olmayan (azalmış konuşma hızı ve sözel çıktılarda azalmalar), iyi anlama ve tekrar yeteneği ile tanımlanır.

Wernicke Afazisi

•                    Sensör afazisi

•                    Dilsel girdilerde veya anlamada sorunlar.

•                    Ciddi anlama sorunları ile akıcı konuşma, zayıf tekrar yeteneği ve anlaşılmaz jargon; okuma yeteneği de cidde çekilde etkilenmiştir.

•                    İlk Temporal girusun arka kısmındaki felç, akıcı konuşma, zayıf algılama ve tekrar yeteneği gibi özelliklere sahiptir.

•                    İşaretlenmiş parafazi ve neolojizm ile ilişkilendirilir.

Transkortial Duyumsal Afazisi

•                    Sınır (dönüm noktası) felcinin perisilviyan konuşma yapısını ( Broca ve Wernicke bölgeleri) arka beyinden izole etmesi.

•                    Akıcı konuşma (neolojizm), zayıf algılama ve iyi tekrar yeteneği ( olası ekolalya)gibi özelliklere sahiptir. 

İletim Afazisi

•                    Parietal operculum (arcuate fasciculus)I insula veya supramarjinalgirusun içindeki felç, konuşma dilinin terkarında tutarsız bozulmalar ile ilişkilendirilir.

•                    Kelimeleri hedef alan edebi parafazi (doğru kelimeyi bulana kadar).

Global Afazi

•                    Motor ve duyu afazisi

•                    Girdi (dili anlama) ve çıktılarda (sözel ve yazılı) sorunlar.

•                    Klişe ve tekrarlı hazır sözler dışında mimik ile veya sözel iletişim yoktur.

•                    Okuma ve yazma yeteneği etkilenir.

•                    Anlama zorlanmaları nedeni ile rehabilitasyona uygun adaylar değillerdir.

•                    Hafiften ciddi dereceye kadar dilsel bütün fonksiyonlarda bozulmalar ile bütün MCA bölgesini kapsar.

 İnme Sonrası Afazi  ye Rehabilitasyon Yaklaşımı

•                    İnme sonrası için birçok konuşma ve dil terapisi çalışması.

•                    Robey (1998) bir meta analiz çalışmasında SLT nin akutsal olarak kayda değer kronik olarak da daha az ama önemli etkisi olduğunu bulmuştur.

•                    Küçük örneklem ve rastlantısallaştırılmamış denemeler nedeni işe çalışmaların çoğu zayıf kalitededir.

Farmalojik olmayan Afazi Müdahaleleri

a)       SLT nin Afazi üzerindeki Etkinliği

•                    Bhogal ve diğerleri (2003) 8 adet RCT yi eğitimli terapistlerin SLT uygulaması ve SLT uygulanmaması etkinliklerine göre karşılaştırmıştır.

•                    4 adet RCT terapi sonrası konuşma ve dilsel gelişim gösterirken 4 adedi göstermemiştir. Terapinin yoğunluğu ve etkinliği araştırılmıştır.

•                    Toplam 98.4 saatlik terapi sonucunda, 11.2 ortalama haftada pozitif RCT ortalama olarak haftalık 8.8 saat verilmiştir.

•                    Negatif denemeler ise, toplam 43.6 saat içinden 22.9 ortalama hafta için; 2 saat/haftalık ortalama vermektedir.

•                    Daha kısa bir period için daha yoğun terapi uygulanması; zaman yeterliliği.

c) Afazi Eğitimlerinde Eğitimli Gönüllüler

•                    5 adet RCT, SLT sunarak eğitimli gönüllüleri incelemiş ve önceki çalışmalar ile benzer sonuçlar bulmuşlardır. 

•                    Birçoğu, kısıtlı SLT kaynakları için önemli bir yardımcı rolü oynamaktadır.

ÇALIŞMA

Marshall RC, Wertz RT, Weiss DG, Aten JL, Brookshire RH, Garcia-Bunuel L, Holland AL, Kurtzke JF, LaPointe LL, Milianti FJ. Profesyonel olmayan Eğitimliler tarafından Afazi Hastalarının Evde Tedavisi. J Speech Hear Disord 1989; 54:462-470.

•                    Başlangıcından 2-12 hafta geçmiş 121 adet erkek afazi hastası.

•                    12 hafta boyunca ertelenmiş olarak veya normal SLP ile tedavisinin rastgele olarak evde eş,arkadaş veya yakın tarafından verilmesi.

•                    Terapi 12 haftalık bir süreçte 8-10 hafta verilir.

•                    12 haftalık SLP Rx ertelenmiş olandan daha iyidir ama ev terapisinden önemli ölçüde bir değişiklik gözlenmez.

•                    Ertelenmiş grup 12 hafta daha sonradan yetişebilmiştir.

•                    Eğitilmiş gönüllüler SLP tedavisne etkili birer yardım sunabilirler.

d) İnme Sonrası Afazi için Grup Terapisi

• Grup terapisi kısıtlı dil kaynaklarının geliştirilmesinde ve hastaların sosyal iletişime cesaretlendirilmesinde potansiyele sahip bir yoldur. (Wertz ve diğerleri 1981; Elman & Bernstein-Ellis 1999).

ÇALIŞMA

Wertz RT, Collins MJ, Weiss D, Kurtzke JF, Friden T, Brookshire RH, Pierce J, Holtzapple P, Hubbard DJ, Porch BE, West JA, Davis L, Matovitch V, Morley GK, Resurreccion E. Gazi Yönetiminin afazi üstüne Kooperatif çalışması : Bireysel ve Grup terapilerinin karşılaştırılması. J Speech Hear Res 1981; 24:580-585

•                    Başlandıcından 4 hafta geçmiş 67 adet erkek inme-afazi hastası.

•                    Rastlantısallaştırılmış olarak 4 saat/haftalık Bireysel SLT  veya Grup Terapisi uygulanmıştır.

•                    Bireysel tedavi gören hastalar yazma konusunda daha iyi bir gelişim göstermiştir.

ÇALIŞMA

Elman RJ, Bernstein-Ellis E. Kronik Afaziye sahip Hastalarda Grup İletişiminin Yeterliliği. J Speech Lang Hear Res 1999; 42:411-419.

•                    24 adet kronik afazi hastası 4 ay boyunca haftada 5 saatlik grup terapisi ve kontrol arasında rastlantısal olarak dağıtılmıştır.

•                    Tedavi grubundakiler 2 ve 4 ayları içinde diğer hastalara göre daha çok ilerleme kaydetmiştir.

•                    Kronik afazi tedavisinde grup terapisinin etkinliğine karşı yeterli kanıt (iyi kalitedeki 1 RCT ye dayanılarak) bulunmuştur.

•                    Afazinin grafik ( yazılı) elementlerindeki gelişim için  grup terapisinin gelişmeye daha az katkı sağladığı (iyi kalitedeki 1 RCT ye dayanılarak) bulunmuştur.

•                    Grup terapisine katılmanın iletişim yeteneğini güçlendirdiğine dair kısıtlı kanıt bulunmuştur.

d) Konuşma Eğitimi / İletişim Partnerleri

•                    İletişim, sosyal katılım için önemlidir ve ilişki kurma ve sürdürme, fikir ve görüşleri paylaşabilme, ve plan yapabilme gibi sosyal fonksiyonlarda önemli bir rol oynar.

•                    Afazik sosyal çerçeve içinde, konuşma ğitimi veya iletişim partneri çalışması sohbete erişim için yollar yaratabilir.

•                    Simmons-Mackie ve diğerleri (2010) iletişim partneri eğitiminin iletişim aktivitelerini/ katılımını geliştirdiğine dair sistematik araştırmalar sonucunda etkili kanıt bulmuştur. İletişim partneri eğitiminin, eğer eğitimli bir partner ile çalışılıyorsa, kronik afazi içinde iletişimi güçlendirme konusunda etkili olabileceği düşünülmektedir.

ÇALIŞMA

Hoen B, Thelander M, Worsley J. Afazi Hastalarının ve Ailelerinin psikolojik olarak iyileşmesi : Topluluk içi Çalışmanın Gelişimi. Aphasiology 1997; 11:681-691.

•                    York-Durham Afazi Merkezinin topluluk bazlı programı.

•                    35 hasta ve 12 aile tedavi sonrasında refah seviyesi olarak iyileşme göstermiştir.

•                    Topluluk bazındaki afazi terapilerinin hastalara ve ailelerine yardımcı olduğu düşünülmektedir.

ÇALIŞMA

Kagan A, Black SE, Duchan JF, Simmons-Mackie N, Square P. “Yetişkin Afazi Hastaları için Destek Konuşmaları”nı kullanarak Eğitimli Gönüllülerin Konuşma Partneri olması (SCA) : Kontrollü Denem. Journal of Speech, Language and Hearing Research 2001; 44:624-637.

•                    40 adet gönüllü, destek konuşma eğitimi ve video görüntülü afazi hikayeleri arasında rastlantısal olarak atanmıştır ve sonrasında aileleri de hafiften ciddi dereceye kadar olan inme sonrası afazi hastaları arasında dağıtılmıştır.

•                    SCa eğitimi almış gönüllüler,  eğitimli partner ve afazi bireysel (yeterli kanıt)  içinde gelişmiş konuşma yeteneği ile ilişkilendirilir.

•                    Kısıtlı Kanıt: SCA eğitimli konuşma partneri iletişime erişme ve sosyal katılım konusunda gelişmeye yardımcı olabilir.

e) Bilgisayar – Bazlı Tedavi

• Bilgisayar – bazlı afazi terapisi terapinin yoğunluğunu arttırmak için toplu bir uygulama olarak düşünülebilir (Doesborgh ve diğerleri 2004; Katz & Wertz 1997).

ÇALIŞMA

Doesborgh SJC, van de Sant-Koenderman MWME, Dippel DWJ, van Harskamp F, Koudstaal PJ, Visch- Brink EG.  İstek üzerine Belirtiler: Çoklu İpucu Yetkinliği, Kelime bulma terapisi için Bilgisayar Programı. Aphasiology 2004; 18:213-222.

•                    18 afazi hastası inme sonrasında bozukluk-odaklı güçlü müdahaleler gördü.

•                    Tedavi görmemek ve 10-11 saatlık bilgisayar program destekli tedavi arasında rastlantısal olarak dağıtılmışlardır.

•                    Dil kullanım yeteneğindeki bozulmalar da gelişme görülürken, fonksiyonel iletişim yetenekleri ile ilgili gelişme görülmemiştir.

ÇALIŞMA

Katz RC, Wertz RT.Yetişkinlerde Kronik Afazi Hastalarının Bilgisayar Yardımı ile Okuma Yeteneği için Tedavinin Etkinliği. Journal of Speech, Language and Hearing Research 1997; 40:493-507.

•                    RCT,  55 adet afazi hastasını inme başlangıcından en az bir yıl sonar incelemiştir.

•                    6 ay boyunca haftada 3 saat olmak üzere, bilgisayar okuması, simulasyonu veya kontrolü tedavileri ile karşılaşmışlardır.

•                    Bilgisayae okuma > simulasyon> kontrol.

f) Sınırlama-İndirgenmiş (Sİ) Afazi Terapisi

• Kronik afazi hastaları jest kullanımı, çizim, veya iletişimsel sözcüklerin kullanımı gibi az çaba gerektiren ve en erişilebilir olan iletişim kanallarını -kolaylıkla üretebileceklerini/ yapabileceklerini bildikleri için- kullanırlar.

Sınırlama İndirgenmiş Afazi Terapisi 3 Temele Dayanır:

1.                   Kısa aralıklar için yoğun Pratik.

2.                   Kısıtlamalar, hastalar tarafından kaçınılan aksiyonların kullanılmasını sağlamak için kullanılır.

3.                   Terapi günlük hayatta kullanılan aktivitelere odaklı olarak yürütülür.

ÇALIŞMA

Pulvermuller F, Neininger B, Elbert T, Mohr B, Rockstroh B, Koebbel P, Taub E. İnme Sonrası Afazinin Sınırlama- İndirgenmiş Terapisi. Stroke 2001; 32:1621-1626.

•                    17 hastanın RCT si, 2 hafta boyunca günde 3 saat olarak yapılan Sİ  ve geleneksel 4 haftalık günde 3 saat olan terapi ile karşılaştırıldı. 

•                    Sİ hastalar daha ileri gelişme gösterdi.

•                    Kronik afazi hastalarında kısa bir zamanda,  güç kullanılan afazi tedavisi dilsel gelişim yönünden daha çok gelişme gösterdi (yeterli kanıt).