MS de BİLİŞSEL İŞLEVLERİN KLİNİK YÖNETİMİ( Unutkanlık,Dikkat,Konsantrasyon)

Multipl Sklerozda Bilişsel Bozulmaların Klinik Yönetimi

Uzun  yıllardır, klinisyenler MS hastaları üzerindeki nöropsikolojik (NP) bozuklukların belirlenmesi için etkin değerlendirmeleri ancak çok nadir olarak yapabilmişlerdir. Ancak son 20 yılda MS ile alakalı bilişsel bozukluklar ile MS'in derin fonksiyonel etkileri arasındaki ilişki fark edilmiştir. Klinik yönetim yaklaşımları da henüz çok yeni bir seviyededir.

Bu konuda çözülemeyen en büyük sorun bilişsel fonksiyonların değerlendirilmesidir. Rutin nörolojik muayene ve mental durum değerlendirmesi MS hastalarının büyük bir bölümündeki bilişsel fonksiyon bozukluklarını ortaya koymakta yeterli olmayacaktır. Bu sebeple kliniklerde her gün rahatlıkla kullanılabilecek hassas, uygun maliyetli ve güvenilir tarama prosedürlerinin geliştirilmesi gerekmektedir.

Bilişsel bozukluk, MS'in diğer semptomlarında olduğu gibi oldukça değişkendir. Görülme sıklığının %43-%72 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Bilişsel olarak zayıf düşmüş MS hastalarının %20-%30'unda ciddi demans görülmektedir. Zayıf düşen fonksiyonlar sıklıkla episodik bellek, dikkat/konsantrasyon, işlem hızı ve sözel akıcılık olmaktadır. Yüksek risk taşıyan bölgeler kavram oluşturma, soyut muhakeme, planlama, izleme ve görsel algı gibi yönetici fonksiyonlardır. Dil, semantik bellek ve dikkat süresi göreceli olarak daha az etkilenmektedir.²

Bilişsel fonksiyon bozukluğu, yaşam kalitesi üzerinde çeşitli yönlerden ciddi bir etkiye sahiptir. Bu etki fiziksel fonksiyon bozukluğunun etkisinden bağımsızdır. Kognitif bozukluk belirgin şekilde işe devam etme şansını etkilemektedir. Bilişsel olarak zayıf durumda olan hastalar günlük yaşamsal faaliyetlerinde yardıma ihtiyaç duyarlar. Aynı şekilde daha iyi durumdaki MS hastalarına oranla daha az sosyalleşebilirler Bir hastanın yatılı rehabilitasyondan fayda görme kapasitesi de bilişsel bozukluk ile ilgili olabilir.

Birkaç bilim insanı MS hastalarında bilişsel bozukluğun doğal seyrini izlemişlerdir. 3 yıllık bir takip çalışmasında yeni başlayan bilişsel bozulmanın geniş ve yayılımcı olduğu görülmüştür .Başka bir çalışmada, bilişsel bozukluğu olan hastaların 10 yıllık bir takip süresi içinde bilişsel yetersizliklerinin yüzde %26'dan %56'ya yükseldiği ve bilişsel bozukluklarının artma eğiliminde olduğu görülmüştür.

MS'te bilişsel fonksiyon bozukluklarının sıklığı ve bu bozuklukların ciddiyeti ve günlük faaliyetlere etkileri NP değerlendirmelerinin nörolojik incelemeye eşlik etmesi ve terapötik karar vermeye etki eden bir faktör olması gerektiği konusundaki fikir birliğini kuvvetlendirmektedir. Bu makale klinik değerlendirmedeki ve bilişsel işlev bozukluğu konusundaki güncel yaklaşımlar ile ilgilenmektedir. Ayrıca bu makalede farmakolojik tedavi ve rehabilitasyon programları ile ilgili mevcut veriler gözden geçirilmektedir.

Bilişsel Bozukluğun Değerlendirilmesi

Hastalar metabellek bozulması nedeniyle hastalıklarını hafife alabilir veya depresyon nedeniyle hastalıklarını abartabilirler. Bu nedenle muntazam bir NP değerlendirmesi yapılmadan bir MS hastasının bilişsel durumunu değerlendirmek oldukça zor olmaktadır. Diğer yanda da klinikte görülen bütün MS hastalarını kapsamlı bir NP değerlendirmesine yönlendirmek çok mantıklı değildir. Bu sebeple klinisyenlerin kendi yapabilecekleri kısa, uygun maliyetli ve güvenilir NP testlerinin olması mantıklı olmaktadır.

MS için çeşitli tarama yöntemleri geliştirilmiştir. Mini Mental Durum Değerlendirmesi (MMSE)⁹ yüksek fonksiyon bozukluğu olan MS hastaları dışında etkili olamamaktadır. Yüksek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda da hassasiyet %28-%36 arasında değişmekte ve spesifiklik %89 ile %100 arasında değişmektedir. MMSE'nin varyantları da aynı dezavantajlara sahiptir veya ancak geçerli kılınmışlardır. Tarama testlerinde yaşanacak problemleri engellemek için NP testlerinin çeşitli kısa bataryaları geliştirilmiştir Bu bataryalar MS sürecinde en büyük risk grubunda olan fonksiyonları kapsamaktadır. Bu bataryalardan birisi olan Bilişsel Bozukluk için Tarama İncelemesi (SEFCI)  %74-%86 arasında hassasiyete, %90-%91 arasında spesifikliğe ve 25-30 dakika öngörülen uygulama süresine sahiptir. Rao tarafından önerilen Kısa NP Bataryası (BRB) veya bu bataryanın ABD MS Birliği Bilişsel Fonksiyonlar grubu tarafından önerilen bir versiyonu ise %85 spesifikliğe ve 30-35 dakika öngörülen uygulama süresine sahiptir. Bu iki metodu karşılaştıran iki makale, bu yöntemleri MS hastalarındaki bilişsel bozulmayı tespit etme açısından eşit derecede hassas bulmuştur, fakat SEFCI'nin uygulaması daha az zaman gerektirmektedir (%27 kadar bir azalma). Ciddi bir şekilde, zorluğu sebebiyle, BRB içindeki "Paced Auditory Serial Addition Testi" (PASAT) orta-şiddetli bozukluğu olan hastalar tarafından kimi zaman kolay kolay kabul edilmemektedir. Bu durum azımsanamayacak bir testi bırakma oranına sebep olmaktadır. Son olarak, Basso Tarama Bataryası¹⁷ %100 duyarlılığa ve %80 spesifikliğe ve 15-25 dakika uygulama süresine sahiptir.

Kısa bataryalar kapsamlı NP değerlendirmelerinin yerini tutamamaktadır. Örneğin, bataryalar deneğin günlük faaliyetlerine ciddi bir şekilde etki eden yönetici fonksiyonları incelememektedir. Ancak bataryalar daha derin bir araştırmanın gerekli olup olmadığının saptanması açısından önemli bir yerdedirler. Peyser tarafından önerilmiş olan  gibi geniş kapsamlı bir NP muayenesi 2-6 saat sürebilir ve rehabilitasyon programları, engellilik ve istihdam sorunları ile ilişkili soruların ele alınması gerekli olabilir. Peyser, merkezler ve çalışmalar arasında karşılaştırmayı yapacak minimum bir temel oluşturacak bir grup ana test önermiştir. Bu testler tekil araştırmacılara kendi kişisel araştırma sorularını başka NP değerleriyle birlikte araştırma şansı sağlamıştır. Önerilen çekirdek batarya bilişsel işlevlerin bütün ana alanlarını değerlendirmektedir. Bu batarya boylamsal değerlendirme için alternatif versiyonların olduğu güvenilirliği ve geçerliliği gösterilmiş testleri de içermektedir. Ancak görsel keskinlik, motor hız ve koordinasyona dayalı testleri içermemektedir.

Son olarak, NP uygulaması için uygun hastaları tanımlamak için, klinisyen günlük hayattaki bellek, konsantrasyon ve performans özelliklerine odaklanan kapsamlı bir klinik görüşme ve değerlendirme yapabilir. Ayrıca MSNQ  gibi kognitif özbilidirim formu kullanılabilir. Ancak böyle bir yaklaşım küçük bilişsel değişiklikleri gözden kaçırabilir. Hasta ve aile üyelerinin bilişsel zorluklarla ilgili şikayetleri ve benzeri diğer faktörler nörologları uyarmalıdır. Bu faktörler şunları da içerir: beyin MRI sonuçlarının yüksek lezyon yükü ve/veya belirgin korpus kallosum atrofisi veya genel beyin atrofisi ortaya çıkarması; frontal azalma işaretlerinin olması; mevcut relaps veya klinik ilerlemenin kanıtı; sekonder ilerleme seyri; iyileşmeyen depresyon; şiddetli yorgunluk ve erken emeklilik kararı. NP değerlendirmesi, bir rehabilitasyon programına veya klinik tedaviye giren hastalar için de uygundur.¹⁹ Diğer taraftan, test yapmaya karşı açık bir kontrendikasyon, düşük talep ortamındaki ağır engelli hastanın kendisidir. Yapılan bilişsel değerlendirme muhtemelen bilişsel bakım açısından değişiklikler sağlamayacak ve daha iyi bir noktaya gelinmesine yardımcı olmayacaktır.

Bilişsel Bozulmanın Yönetimi

MS'te bilişsel bozulmanın yönetimi konusunda etkin stratejilerin ne olduğu konusunda çok az bilgi vardır. Deneme aşamasındaki yaklaşımlar arasında hastalık modifiye edici veya semptomatik ajanlar kullanılarak yapılan farmakolojik terapiler ve rehabilitasyon programları mevcuttur.

Bilişsel Rehabilitasyon

Bugüne kadar, bilişsel bozukluklar için uygulanan rehabilitasyon teknikleri çoğunlukla inmeli ve kafa hasarlı hastalar üzerinde uygulanmıştır. MS hastaları üzerindeki özel rehabilitasyon tekniklerinin üzerine yapılan araştırmaların sayısı oldukça azdır.

Rehabilitasyon Yaklaşımları

Bilişsel rehabilitasyon MS tanısı koyulduğu an başlayan kapsamlı bir tedavi stratejisinin bir parçası olmalıdır. Öncelikle hasta üzerinde odaklanmalıdır. Ancak aynı zamanda aile üyeleri ve bakıcılara da odaklanmalıdır. Bilişsel stratejiler, farmakolojik terapiler ve psikososyal yardım bir arada uygulanmalıdır.

NP rehabilitasyonunun temel ilkeleri aşağıdaki gibidir:

·        İyileştirme veya restorasyon (zarar görmüş işlevin tamamen veya kısmi restorasyonu, örneğin konuşma terapisi);

·        Telafi (sağlam kalan veya zarar görmemiş işlevlerin telafi edici stratejilerde kullanılması);

^·         Adaptasyon (dış yardımlar yoluyla).

MS bağıntılı bilişsel değişiklikler oldukça değişken ve öngörülemezdir. Bu sebeple bilişsel yeniden çerçeveleme gibi mücadele stratejileri gibi telafi edici stratejiler oldukça yararlıdır. Bilişsel yeniden çerçeveleme, üstesinden gelinmesi imkansız olan bir problemin çözülmesini diğer telafi edici stratejilerle mümkün olan bir problem şekline dönüştürülmesidir. Örneğin, inatçı bir bellek bozukluğu problemi bir organizasyonel problem olarak yeniden çerçevelenebilir. Bu durumda hasta bilgi toplama, planlama ve hedef ayarlama (örneğin hatırlatıcılar sistemi kurma, ajanda kullanma, yapılacaklar listesi tutma) gibi telafi edici stratejilerle bu probleminin üstesinden gelebilir. Olumlu yeniden çerçeveleme, bilişsel telafi edicilerin yeni bir şekli olarak MS adaptasyonunu sağlamada başarılı olmaktadır.

Bir rehabilitasyon programında, ilk adım üç alan üzerinde doğru ve kapsamlı bir değerlendirme yapmaktır: NP işlevler (kişinin mevcut kapasitesini ve sorunlarını görmek için); hastalık öncesi IQ (hastanın MS öncesi entellektüel kabiliyetlerini kestirebilmek için); günlük hayattaki sorunlar ve aile ve çevre yardımının durumu (hastanın istekleri hakkında bilgi sahibi olmak için) Bu aşamadan sonra uygulama başlayabilir. Hastanın problemlerinin tedavisi gerçek hayat koşullarında gerçekleşmelidir. Örneğin, kendi kendine giyinme sorunu yaşayan yapısal dispraksili bir hasta için yapısal sorunları çözmek yerine kendi kendine tişört giymeyi sağlamak asıl hedef olmalıdır.

Sonuç olarak özetle:

 MS'in NP ile teşhisi ve tedavisi konusunda aşağıdaki araştırmalar özellikle önemlidir:

·        Klinik tarama araçlarının net bir şekilde değerlendirilmesi. Aynı şekilde günlük hayat ve sosyal hayat becerileri üzerinde bilişsel bozuklukların derecelendirilmesi;

·        Hastalık boyunca bozulmaların doğal seyri ve bu bozulmalar ile klinik-MRI ilişkilendirilmesi;

·        Erken tedavi için "risk altındaki" hastaların belirlenmesi için bilişsel bozukluk belirteçlerinin belirlenmesi;

·        Neticede bilişsel değerlendirmede kullanılabilecek semptomatik ajanların ve hastalığı modifiye edici ajanların deneylerinin yapılması;

·        Hastalığın ciddiyeti ve aşaması ile belirlenmiş özelleştirilmiş rehabilitasyon tekniklerinin belirlenmesi.

Önerilen Bataryalar

Tablo 1: Kısa Nöropsikolojik Batarya
Batarya	Kognitif alan	Testler
Kognitif Bozulmalar için Tarama Yöntemleri	Sözel bellek Genel sözel yetenek Dikkat-konsantrasyon	10 adetlik kelime listesi x 3 deneme (gecikmeli) Shipley Yaşam Enstitüsü Ölçeği Oral Sembol Sayı Modalitesi Testi
Kısa Tekrarlanabilir Batarya	Sözel bellek Uzamsal bellek Dikkat-konsantrasyon Sözel akıcılık	Seçici Hatırlama Testi x 12 deneme Uzamsal Geri Çağırma Testi (7/24) PASAT Kontrollü Oral Kelime İlişkilendirme Testi
Kısa Tekrarlanabilir Revize Edilmiş Batarya [BRB)	Sözel bellek Uzamsal bellek Dikkat-konsantrasyon Dikkat-konsantrasyon Sözel akıcılık Karmaşık dikkat	Seçici Hatırlama Testi 10/36 Uzamsal Geri Çağırma Testi Oral Sembol Sayı Modalitesi Testi PASAT Kelime Listesi Oluşturma Sembol digi modeliteleri
Basso Tarama Bataryası	Sözel öğrenme Sözel akıcılık İşitsel dikkat Duysal-algısal kapasite	Wechsler Bellek Ölçeği-Revize edilmiş Mantıksal Bellek Kontrollü Oral Kelime İlişkilendirme Testi Seashore Ritim Testi Grafestezi ve Streognozi